Formulaire de plainte

Commissaire aux plaintes et à la qualité des services du CIUSSS de l'Estrie – CHUS

Étape 1 de 5 - Identification de l'usager ou de l'usagère

Prénom*

Nom*

Date de naissance*

Pronom pour désigner l'usager ou l'usagère*

Elle

Iel

Usager décédé ou usagère décédée

Oui

Non

Numéro de dossier de l'usager ou de l'usagère (si connu)

Adresse*

Ville*

Code postal*

Courriel

Aucun courriel

Téléphone*

Cellulaire

Étape 3 de 5 - Installation ou personne concernée

Installation concernée*

CHSLD

CLSC

Hôpital

Centre de réadaptation

Résidence privée

Autre

Nom de l'installation*

Ville*

Nom de la personne visée par la plainte (s'il y a lieu)

Nom du médecin visé ou de la médecin visée par la plainte (s'il y a lieu)

Étape 4 de 5 - Exposé des faits

Date et heure de(s) l'événement(s) (s'il y a lieu)

Exposé des faits*

Vos attentes - Les résultats attendus de cette plainte*

Étape 5 de 5 - Autorisation et prévisualisation de la plainte

J’autorise la transmission d’une copie intégrale de ce formulaire de plainte au gestionnaire concerné ou à la gestionnaire concernée (au besoin)*

Oui

Non

Note : Pour les plaintes médicales, une copie du formulaire de plainte sera transmise au médecin visé ou à la médecin visée selon l'article 47 de la Loi sur les services de santé et les services sociaux.

Confirmation de l'usager ou de l’usagère ou de l’auteur ou de l’autrice de plainte*

En cochant cette case, je confirme l'exactitude des renseignements fournis et confirme le dépôt de la plainte.

En cliquant « Suivant », vous pourrez visualiser un aperçu de votre déclaration et pourrez la modifier au besoin avant de la soumettre.

Ne pas remplir ce champs!

* Ce champ est obligatoire.

Transmission de données en ligne | Confidentialité

Aucune donnée personnelle n'est conservée de manière permanente sur nos serveurs.

Lors de la transmission de vos informations par l'entremise des formulaires sécurisés d'une centrale de rendez-vous, celles-ci sont acheminés par un système de messagerie électronique (courriel) et peut comporter des risques pour la confidentialité.

Le CIUSSS de l'Estrie - CHUS ne peut garantir la confidentialité des informations transmises par message électronique.