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Reporter ou modifier un rendez-vous | CSSS de Memphrémagog et CSSS du Granit

Hôpital concerné

Indiquer à quel hôpital est prévue votre consultation

CSSS de Memphrémagog

CSSS du Granit

Je ne sais pas

Important

S’il reste moins de 48 h avant votre rendez-vous, communiquez par téléphone avec la centrale concernée.

CSSS de Memphrémagog : 819 843-3381, poste 2236, option 3

CSSS du Granit : 819 583-0330, poste 36945

Votre identité (Étape 1 de 5)

Prénom*

Nom*

Date de naissance*

Prénom du père*

Nom du père*

Numéro d'assurance maladie (ex. : BOUF 0000 0000)*

Date d'expiration (ex : 2028-09)*

Téléphone (XXX-XXX-XXXX)*

Courriel*

Confirmation de l'adresse courriel*

Information sur le rendez-vous actuel (Étape 2 de 5)

Spécialité*

Liste des spécialités possibles : Anesthésie, apnée du sommeil, cardiologie, chirurgie générale, chirurgie mineure, clinique de la douleur, dermatologie, ECG - Holter ou MAPA, échographie cardiaque et tapis roulant, endocrinologie, endoscopie, gastro-entérologie, gynécologie, médecine interne, néphrologie, neurologie, ophtalmologie, orthopédie, orthoptique, oto-rhino-laryngologie (ORL), pédiatrie, physiologie respiratoire (ou fonction respiratoire), pneumologie.

Vous ne trouvez pas la spécialité dans cette liste? C’est que votre demande, type d’examen (ex. : radiologie) ou clinique spécialisée (ex. : clinique métabolique) N’EST PAS pris en charge par cette centrale de rendez-vous. Pour trouver la centrale de rendez-vous concernée et ses coordonnées téléphoniques, consultez la liste des cliniques spécialisées offertes en Estrie

Nom du médecin spécialiste (si connu)

Date du rendez-vous*

Période d'indisponibilité (Étape 3 de 5)

Vous avez la possibilité de nous indiquer deux périodes de non disponibilité.

Période 1

Date de DÉBUT de la période où vous ne serez pas disponible.

Date de FIN de la période où je ne serai pas disponible.

Période 2 (si nécessaire)

Date de DÉBUT de la période où vous ne serez pas disponible.

Date de FIN de la période où vous ne serez pas disponible.

IMPORTANT : Si vous avez une date confirmée de rendez-vous pendant votre période d'indisponibilité, votre rendez-vous sera reporté.

Autorisation de report et consentement (Étape 4 de 5)

Autorisation concernant votre report de rendez-vous. Cochez les deux cases.*

Je comprends qu’en reportant mon rendez-vous, j’autorise la centrale de rendez-vous à me fixer un autre rendez-vous prochainement s’il y a une place disponible. Sinon, je serai réinscrit sur la liste d’attente jusqu’à ce qu’il y ait une place disponible.

Je comprends aussi que, conformément aux règles du MSSS, mon nom sera retiré de la liste d’attente au 3e report/refus ou à la 2e absence non motivée et qu’un report demandé la journée même de mon rendez-vous sera considéré comme une absence puisque ce délai ne permet pas à la centrale d’offrir ma place à un autre patient.

Autorisation de communiquer avec vous par courriel*

Je comprends qu’en fournissant mon adresse courriel, j’autorise la centrale de rendez-vous à m’envoyer par courriel, à l’adresse que j’ai fournie, de l’information concernant mes rendez-vous.

Aucune information relative à votre état de santé (diagnostic, résultats d’examens, etc.) ne vous sera transmise par courriel.

Soumettre (Étape 5 de 5)

À la prochaine étape, vous aurez la possibilité de valider vos informations avant de nous soumettre votre demande.

Ne pas remplir ce champs!

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