Formulaire

Ajouter/modifier vos coordonnées dans votre dossier

Votre demande (Étape 1 de 4)

Votre identité (Étape 2 de 4)

Vos informations de contact (Étape 3 de 4)

Autorisations et consentements (Étape 4 de 4)

Aucune information relative à votre état de santé (diagnostic, résultats d’examens, etc.) ne vous sera transmise par courriel.

À la prochaine étape, vous aurez la possibilité de valider vos informations avant de nous soumettre votre demande.

* Ce champ est obligatoire.

Transmission de données en ligne | Confidentialité

Aucune donnée personnelle n'est conservée de manière permanente sur nos serveurs.

Lors de la transmission de vos informations par l'entremise des formulaires sécurisés d'une centrale de rendez-vous, celles-ci sont acheminés par un système de messagerie électronique (courriel) et peut comporter des risques pour la confidentialité.

Le CIUSSS de l'Estrie - CHUS ne peut garantir la confidentialité des informations transmises par message électronique.