Formulaire

Indiquer la période où vous ne serez pas disponible pour un rendez-vous | Hôpital de Granby et Hôpital BMP

Hôpital concerné

Indiquer à quel hôpital est prévue votre consultation

Hôpital de Granby

Hôpital Brome-Missisquoi-Perkins

Je ne sais pas

Important

S’il reste moins de 48 heures avant votre rendez-vous, communiquez avec la centrale concernée.

Hôpital de Granby : 450 375-8020

Hôpital Brome-Missisquoi-Perkins : 450 266-4342, option 5.

Votre identité (Étape 1 de 4)

Prénom*

Nom*

Date de naissance*

Prénom du père*

Nom du père*

Numéro d'assurance maladie (ex. : BOUF 0000 0000)*

Date d'expiration (ex : 2028-09)*

Vos coordonnées (Étape 2 de 4)

Téléphone (XXX-XXX-XXXX)*

Adresse courriel*

Confirmation de l'adresse courriel*

Autorisation de communiquer avec moi par courriel*

Je comprends qu’en fournissant mon adresse courriel, j’autorise la centrale de rendez-vous à m’envoyer par courriel, à l’adresse que j’ai fournie, de l’information concernant mes rendez-vous.

Aucune information relative à votre état de santé (diagnostic, résultats d’examens, etc.) ne vous sera transmise par courriel.

Période(s) où vous n'êtes pas disponible (Étape 3 de 4)

Vous avez la possibilité de nous indiquer deux périodes de non disponibilité.

Période 1

Date de DÉBUT de la période où vous ne serez pas disponible.*

Date de FIN de la période où je ne serai pas disponible.*

Période 2 (si nécessaire)

Date de DÉBUT de la période où vous ne serez pas disponible.

Date de FIN de la période où vous ne serez pas disponible.

IMPORTANT : Si vous avez une date confirmée de rendez-vous pendant votre période d'indisponibilité, votre rendez-vous sera reporté.

Vous recevrez une nouvelle date de rendez-vous. Notez que, conformément aux règles du MSSS, votre nom sera retiré de la liste d’attente au 3^e report ou après 2 absences non motivées. Un report demandé la journée même de mon rendez-vous sera considéré comme une absence, puisque ce délai ne permet pas à la centrale d’offrir ma place à un autre patient.

Soumettre (Étape 4 de 4)

À la prochaine étape, vous aurez la possibilité de valider vos informations avant de nous soumettre votre demande.

Ne pas remplir ce champs!

* Ce champ est obligatoire.

Transmission de données en ligne | Confidentialité

Aucune donnée personnelle n'est conservée de manière permanente sur nos serveurs.

Lors de la transmission de vos informations par l'entremise des formulaires sécurisés d'une centrale de rendez-vous, celles-ci sont acheminés par un système de messagerie électronique (courriel) et peut comporter des risques pour la confidentialité.

Le CIUSSS de l'Estrie - CHUS ne peut garantir la confidentialité des informations transmises par message électronique.