Formulaire

Reporter un rendez-vous

Pour annuler un rendez-vous à un centre de prélèvement ou à un centre de vaccination, rendez-vous sur clicsanté

1 - Prénom et nom

Prénom*

Nom*

2 - Carte de l'hôpital et date de naissance

Indiquer votre numéro de carte de l'hôpital

Indiquer votre date de naissance*

3 - Carte d'assurance maladie

Indiquer la date d'expiration de votre carte d'assurance maladie*

Indiquer les deux derniers chiffres de votre numéro de carte d'assurance-maladie*

4 - Nom de jeune fille de votre mère

Indiquer le nom de jeune fille de votre mère*

5 - Information sur le rendez-vous actuel

Spécialité*

Nom du médecin

Date du rendez-vous*

Heure du rendez-vous*

6 - Période où vous n'êtes pas disponible

Vous avez la possibilité de nous indiquer deux périodes de non disponibilité.

Période 1

Date de DÉBUT de la période où vous ne serez pas disponible.

Date de FIN de la période où je ne serai pas disponible.

Période 2 (si nécessaire)

Date de DÉBUT de la période où vous ne serez pas disponible.

Date de FIN de la période où vous ne serez pas disponible.

IMPORTANT : Si vous avez une date confirmée de rendez-vous pendant votre période d'indisponibilité, votre rendez-vous sera reporté.

Vous recevrez une nouvelle date de rendez-vous. Notez que, conformément aux règles du MSSS, votre nom sera retiré de la liste d’attente au 3e report/refus ou à la 2e absence non motivée. Un report demandé la journée même ou pendant nos heures de fermetures la veille de votre rendez-vous sera considérée comme une absence. Après deux périodes de non-disponibilité personnelle de six mois, votre nom sera retiré de la liste d’attente.

7 - Autorisation de report

Autorisation concernant votre report de rendez-vous. Cochez les deux cases.*

Je comprends qu’en reportant mon rendez-vous, j’autorise la centrale de rendez-vous à me fixer un autre rendez-vous prochainement s’il y a une place disponible. Sinon, je serai réinscrit sur la liste d’attente jusqu’à ce qu’il y ait une place disponible.

Je comprends aussi que, conformément aux règles du MSSS, mon nom sera retiré de la liste d’attente au 3e report/refus ou à la 2eme absence non motivée et qu’un report demandé la journée même de mon rendez-vous sera considéré comme une absence puisque ce délai ne permet pas à la centrale d’offrir ma place à un autre patient.

8 - Adresse courriel

Indiquer une adresse courriel*

Confirmation de l'adresse courriel*

Autorisation de communiquer avec vous par courriel*

Je comprends qu’en fournissant mon adresse courriel, j’autorise la centrale de rendez-vous à m’envoyer par courriel, à l’adresse que j’ai fournie, de l’information concernant mes rendez-vous.

Aucune information relative à votre état de santé (diagnostic, résultats d’examens, etc.) ne vous sera transmise par courriel.

9 - Soumettre

À la prochaine étape, vous aurez la possibilité de valider vos informations avant de nous soumettre votre demande.

Ne pas remplir ce champs!

* Ce champ est obligatoire.