Formulaire

Reporter un rendez-vous

Pour annuler un rendez-vous à un centre de prélèvement ou à un centre de vaccination, rendez-vous sur clicsanté

1 - Prénom et nom

2 - Carte de l'hôpital et date de naissance

3 - Carte d'assurance maladie

4 - Nom de jeune fille de votre mère

5 - Information sur le rendez-vous actuel

6 - Période où vous n'êtes pas disponible

Vous avez la possibilité de nous indiquer deux périodes de non disponibilité.

Période 1

Période 2 (si nécessaire)

IMPORTANT : Si vous avez une date confirmée de rendez-vous pendant votre période d'indisponibilité, votre rendez-vous sera reporté.

Vous recevrez une nouvelle date de rendez-vous. Notez que, conformément aux règles du MSSS, votre nom sera retiré de la liste d’attente au 3e report/refus ou à la 2e absence non motivée. Un report demandé la journée même ou pendant nos heures de fermetures la veille de votre rendez-vous sera considérée comme une absence. Après deux périodes de non-disponibilité personnelle de six mois, votre nom sera retiré de la liste d’attente.

7 - Autorisation de report

8 - Adresse courriel

Aucune information relative à votre état de santé (diagnostic, résultats d’examens, etc.) ne vous sera transmise par courriel.

9 - Soumettre

À la prochaine étape, vous aurez la possibilité de valider vos informations avant de nous soumettre votre demande.
* Ce champ est obligatoire.