Formulaire

Reporter un rendez-vous

Pour annuler un rendez-vous à un centre de vaccination contre la COVID-19, rendez-vous sur clicsanté

1 - Prénom et nom

2 - Carte de l'hôpital et date de naissance

3 - Carte d'assurance maladie

4 - Nom de jeune fille de votre mère

5 - Information sur le rendez-vous

6 - Autorisation de report

7 - Adresse courriel

Aucune information relative à votre état de santé (diagnostic, résultats d’examens, etc.) ne vous sera transmise par courriel.

8 - Soumettre

À la prochaine étape, vous aurez la possibilité de valider vos informations avant de nous soumettre votre demande.
* Ce champ est obligatoire.