Formulaire

Indiquer la période où vous ne serez pas disponible pour un rendez-vous

Pour annuler un rendez-vous à un centre de prélèvement ou à un centre de vaccination, rendez-vous sur clicsanté

1 - Prénom et nom

2 - Carte de l'hôpital et date de naissance

3 - Carte d'assurance maladie

4 - Nom de jeune fille de votre mère

5 - Période où vous n'êtes pas disponible

Vous avez la possibilité de nous indiquer deux périodes de non disponibilité.

Période 1

Période 2 (si nécessaire)

IMPORTANT : Si vous avez une date confirmée de rendez-vous pendant votre période d'indisponibilité, votre rendez-vous sera reporté.

Vous recevrez une nouvelle date de rendez-vous. Notez que, conformément aux règles du MSSS, votre nom sera retiré de la liste d’attente au 3e report ou après 2 absences non motivées et qu’un report demandé la journée même de mon rendez-vous sera considéré comme une absence puisque ce délai ne permet pas à la centrale d’offrir ma place à un autre patient.

6 - Adresse courriel

Aucune information relative à votre état de santé (diagnostic, résultats d’examens, etc.) ne vous sera transmise par courriel.

7- Soumettre

À la prochaine étape, vous aurez la possibilité de valider vos informations avant de nous soumettre votre demande.
* Ce champ est obligatoire.

Transmission de données en ligne | Confidentialité

Aucune donnée personnelle n'est conservée de manière permanente sur nos serveurs.

Lors de la transmission de vos informations par l'entremise des formulaires sécurisés d'une centrale de rendez-vous, celles-ci sont acheminés par un système de messagerie électronique (courriel) et peut comporter des risques pour la confidentialité.

Le CIUSSS de l'Estrie - CHUS ne peut garantir la confidentialité des informations transmises par message électronique.