Formulaire

Ajouter une adresse courriel à votre dossier

1 - Prénom et nom

2 - Carte de l'hôpital et date de naissance

3 - Carte d'assurance maladie

4- Nom de jeune fille de votre mère

5- Adresse courriel

Aucune information relative à votre état de santé (diagnostic, résultats d’examens, etc.) ne vous sera transmise par courriel.

6- Soumettre

À la prochaine étape, vous aurez la possibilité de valider vos informations avant de nous soumettre votre demande.
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Transmission de données en ligne | Confidentialité

Aucune donnée personnelle n'est conservée sur nos serveurs lors de la transmission de vos informations par l'entremise des formulaires sécurisés d'une centrale de rendez-vous. Vos renseignements sont acheminés sous forme de message électronique ayant fait l'objet d'un chiffrement garantissant la confidentialité des informations qui y sont contenues. En conséquence, ce message ne peut être intercepté, altéré ou décodé par un intermédiaire.